de Georgiana Mihalcea
Artrita reumatoidă este o tulburare inflamatorie cronică care poate depăși zona articulațiilor. La unii oameni afecțiunea poate să deterioreze inclusiv pielea, ochii, plămânii, inima și vasele de sânge. Doctor Alina Dima (foto), medic primar reumatologie, specialist în medicină internă, doctor în știinte medicale, la Spitalul Clinic Colentina București, spune că aceasta apare atunci când sistemul imunitar atacă în mod eronat propriile țesuturi ale corpului. Lezează, de asemenea, structurile articulare, provocând o umflare dureroasă, care poate duce la eroziunea osoasă. În timp ce noile tipuri de medicamente au îmbunătățit substanțial opțiunile de tratament, forma severă poate duce la dizabilități fizice.
„Afectează mai mult de trei articulații în același timp”
- Cum ați defini această afecțiune, artrita reumatoidă?
- În primul rând, aș spune că artrita reumatoidă este o boală autoimună. Rolul sistemului imun este să ne apere în principal de infecții și atunci produce anticorpi împotriva germenului respectiv, împotriva structurilor virale, de exemplu, și ajută astfel la limitarea și vindecarea infecției. În schimb, în bolile autoimune, apare o hiperactivare a unei căi greșite a sistemului imun, iar anticorpii se produc împotriva unor structuri normale din organism. În cazul artritei reumatoide, apar anticorpi care sunt îndreptați împotriva elementelor articulare, cu producere de inflamație și distrucție în articulație. Așadar, este o boală inflamatorie cronică ce are efecte negative, în general, nu numai asupra uneia, ci a mai mult de trei articulații în același timp, motiv pentru care era numită poliartrită reumatoidă. În majoritatea cazurilor, afectarea articulară este singura importantă, însă sunt și pacienți cu forme mai agresive, sistemice, la care artrita reumatoidă produce și probleme ale altor organe (extraarticulare) cum ar fi vasculita la nivelul tegumentului sau organelor interne, fibroză pulmonară, neuropatii periferice, noduli reumatoizi, lezare a ochiului cu sclerită sau uscăciune oculară. Cea mai severă formă de boală în cadrul artritei reumatoide, asociată adesea cu prognostic vital negativ, este vasculita reumatoidă.
- Cât de des este întâlnită?
- Artrita reumatoidă, numită în trecut și poliartrita reumatoidă, este cea mai frecventă patologie articulară cronică de tip inflamator și cea mai importantă boală autoimună articulară de tip eroziv. Cu toate acestea, deoarece prevalența artritelor inflamatorii este scăzută în populația generală, această afecțiune este diagnosticată la numai 0,5% dintre persoane, o prevalență de aproximativ 1 caz la 200 de persoane.
„Fumatul joacă un rol important în apariția sa”
- Care sunt factorii de risc?
- Cred că, în primul rând, ar trebui spus că nu este o boală genetică, dar poate exista un anumit determinism genetic (legat de HLA-B4, HLADRB1) care face ca boala să aibă o apariție mai frecventă (dar tot sub 1%) în cadrul familiilor care au în antecedente această boală. În plus, artrita reumatoidă este de aproximativ trei ori mai frecventă la femei decât la bărbați și apare mai ales după vârsta de 50-60 de ani. Riscul de a dezvolta această boală este o combinație între o probabilă predispoziție genetică și multipli factori de mediu. Între acești factori de mediu, fumatul joacă un rol important. Cei care fumează au risc mai mare de face boala, de a prezenta forme severe, precum și de a răspunde mai prost la tratament. Acest viciu este implicat în producerea de citokine cu rol proinflamator, precum și de apariția citrulinei la nivelul macrofagelor alveolare pulmonare. Citrulinarea determină formarea de noi antigene care nu sunt recunoscute de sistemul nostru imun, sunt, din contră, înregistrate ca fiind „nonself” („străine”) și, astfel, se declașează formarea de anticorpi împotriva acestor noi antigene. Anticorpii antipeptid citric citrulinat (Ac anti-CCP) sunt specifici pentru artrita reumatoidă seropozitivă. Prezența parodontozei, a infecției cu Prophy- romonas gingivalis, este un alt posibil factor de risc pentru declanșarea sa, de data aceasta citrulinarea producându-se la nivelul cavității orale prin mecanism anaerob. Aș mai vorbi aici și despre infecția cu Parvovirus B19. Aceasta, în majoritatea cazurilor se manifestă ca o infecție ușoară, autolimitantă, prezentă mai ales la copii. Simptomele sunt: roșeața în obraji, febra și artralgii. Mult mai rar, infecția cu Parvovirus 19 este diagnosticată la adulți și determină inflamație a articulațiilor cu evoluție prelungită, ce se amelioarează după mai multe săptămâni și poate fi implicată în apariția artritei reumatoide.
- Cum arată tabloul manifestărilor clinice?
- Durerea articulară din bolile inflamatorii este mai importantă dimineața și se ameliorează treptat pe parcursul zilei, pe măsură ce articulațiile sunt mișcate. În timpul nopții apare o acumulare de lichid în articulații, lichid articular produs de membrana sinovială inflamată și care, în exces, comprimă structurile și receptorii locali, generând durere. Dimineața pacientul resimte rigiditate, redoare matinală care se ameliorează la două-trei ore după începerea activității, lichidul sinovial fiind drenat de către vascularizația activată prin mișcare (mers, spalat vase etc.). Ar mai fi important de spus că artritele distrug în artrita reumatoidă, în general, mai multe articulații simultan și aditiv, în special articulațiile mici ale mâinilor. Afectarea articulată este tipic simetrică (apare, de exemplu, la ambele mâini sau la ambii genunchi în același timp și nu succesiv). Tot caracteristic este că, deși distruge cu predilecție articulațiile mici ale mâinilor, în artrita reumatoidă nu sunt alterate articulațiile interfalangiene distale, cele de lângă patul unghial. Aceste articulații distale sunt în schimb puse în pericol în artroză sau psoriazis. În timp, indiferent de zonă, pot să apară formațiuni nodulare adiacente de aceste articulații, cunoscute ca noduli reumatoizi.
- Ce investigații sunt necesare pentru obținerea diagnosticului?
- Ecografia articulațiilor dureroase este, poate, cea mai importantă investigație în evaluarea pacientului. Acesta se prezintă la medic pentru artralgii, dar descrierea clinică nu este întotdeauna relevantă. În plus, cauzele de durere în zona unei articulații („încheieturi”) sunt mai frecvent date de distrugerea structurilor din jurul spațiului articular, cum ar fi tendoane, ligamente, inserții musculare sau chiar de vătămare a articulației, dar de tip mecanic, distrugere traumatică și nu de tip inflamator. Astfel, ecografia musculoscheletală articulară ne arată cu precizie dacă este prezentă hipertrofie sinovială (în artrita reumatoidă sinoviala, membrana care căptu- șește în mod normal articulația, este inflamată și poate crește mult în dimensiuni), lichid articular (prezent în cantitate mult mai mare decât fiziologic, produs în exces de către membrana sinovială hipertrofiată) și creștere a vascularizației locale (descrisă ecografic ca semnal Doppler prezent atunci când procesul inflamator este activ). În ceea ce privește analizele de sânge, markerii nespecifici ai inflamației vor fi crescuți: viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C reactivă sau fibrinogenul. Referitor la markerii de imunitate pentru diagnosticul artritei reumatoide este utilă determinarea factorului reumatoid și a anticorpilor anti-CCP. În momentul primei evaluări, pentru a putea diagnostica în mod corect patologia, ar mai putea fi utilă determinarea anticorpilor antinucleari, imunograma, fracțiuni ale complementului sau sumar de urină. Se pot adăuga radiografii și alte investigații imagistice complementare.
„În stadiul al treilea capacitatea funcțională este deja limitată”
- Cum arată evoluția afecțiunii?
- Cele mai frecvente probleme articulare în populația generală sunt, cum spuneam anterior, cele degenerative. Acestea apar prin uzarea sau „îmbătrânirea” articulației. Deși, și în aceste cazuri, simptomatologia poate fi importantă cu durere la mobilizarea articulației, procesul patologic primar este limitat la deteriorarea cartilajului și a suprafeței osului. În schimb, în bolile inflamatorii ca artrita reumatoidă, procesul patogenic este mult mai agresiv, poate conduce, atunci când nu este tratat la timp, la distrugerea articulației și chiar a oaselor care o formează până la distrugerea completă a spațiului articular. Astfel, la debutul afecțiunii, pacientul poate realiza activitățile dorite, dar resimte durere constantă, cu intensitate mai mare în primele ore ale dimineții. În timp, durerea devine tot mai intensă, debilitantă și limitează activitatea zilnică. În stadiul al treilea, capacitatea funcțională este deja limitată, sunt posibile numai o mică parte din activitățile obișnuite, în principal cele casnice și de autoîngrijire. Membrana sinovială se organizează într-un țesut inflamator numit panus cu proprietăți invazive și distructive asupra țesuturilor din jur. Apar eroziuni, îngustarea spațiului articular, subluxații și anchiloza cu deformări articulare vizibile în special la articulațiile mici ale mâinilor. Degetele își pierd forma liniară obișnuită, apar devieri ulnare, rupturi de tendoane, hipotrofii ale mușchilor, care fac practic imposibilă utilizarea obișnuită a mâinii. Dar aceasta era, de fapt, evoluția naturală a bolii, în lipsa unui tratament eficient, azi putem spune că lucrurile s-au schimbat semnificativ. Noile terapii utilizate permit intrarea în remisiune a bolii în etape inițiale, când nu s-a produs încă o distrugere semnificativă a integrității structurilor articulare.
- În ce constă tratamentul?
- Cum spuneam, din fericire, tratamentul artritei reumatoide a progresat foarte mult în ultimii ani și sunt mulți pacienți care ajung în remisiune, în forma inactivă a bolii, înainte de a avea alterare structurală distructivă articulară. Clasic, glucocorticoizii numiți și antiinflamatorii corticosteroidiene (Prednison, Medrol) erau prin- cipala terapie inițiată. Datorită efectului rapid ce aduce ameliorarea inflamației și durerii, încă utilizăm și azi corticosteroizi, dar numai la debut, până intră în acțiune medicamentele remisive care se încep practic în același moment. Practica medicală s-a schimbat în ceea ce privește corticoizii, datorită reacțiilor adverse importante (cum ar fi creșterea riscului de diabet, infecții oportuniste, hipertensiune arterială sau osteoporoză) asociate cu administrarea acestora pe durate lungi de timp. Astfel, prima linie de tratament este reprezentată de medicamentele remisive sintetice (prescurtare DMARDs) convenționale, cele mai frecvent folosite fiind Metotrexat („gold-standard” al terapiei), Leflunomid și Sulfasalazină, medicamente al căror efect devine manifest la cel puțin patru-șase săptămâni de la inițiere. În ultimii ani au fost introduse în tratamentul artritei reumatoide molecule noi, cunoscute comun ca tratament biologic. Deoarece costul lunar al unei astfel de terapii este foarte ridicat, ele sunt accesibile numai prin programe dedicate ale Casei de Asigurări de Sănătate. Între noile terapii, tratament de linia a 2-a, sunt medicamente cu administrare orală, comprimate, numite terapie remisivă sintetică țintită ce cuprinde inhibitori ai kinazei Janus (JAK), cum ar fi Tofacitinib, Baricitinib sau Upadacitinib. La acestea se adaugă tratamentul biologic, medicamente produse prin inginerie genetică ce au utilizat gene umane introduse în culturi celulare de diferite origini. Tratamentul biologic are administrare injectabilă: perfuzie, intramuscular sau subcutanat. Avem disponibile în România, în baza protocolul național pentru tratamentul artritei reuma- toide, medicamente din clasa blocanților de factor de necroză tumorală TNFalfa (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab), din clasa blocanților costimulării limfocitelor T (Abatacept), blocanți interleukina 6 (Tocilizumab), precum și anticorpi anti-CD20 (Rituximab). Atunci când afectarea articulară activă este limitată, când sunt deteriorate numai una sau două articulații sau tendoane, se pot indica infiltrații locale cu glucocorticoizi.
„Primele simptome sunt articulaţiile dureroase, tumefiate, cu roşeaţă şi căldură în jurul acestora“
- Care este primul semnal de alarmă care să ne trimită la medic?
- În general, pacientul se prezintă la medic cu articulații dureroase, tumefiate, cu roşeață și căldură în jurul acestora. De multe ori, debutul bolii este treptat, simptomatologia se instalează și se agravează progresiv, iar pacientul se prezintă la medic la două-trei luni de la primele simptome articulare. În această perioadă, din cauza inflamației sistemice asociate, pot apărea și semne generale cu scădere ponderală sau chiar sindrom febril. Inițial, durerea articulară se ameliorează cu medicamente simptomatice, cu antiinflamatorii nesteroidiere administrate la nevoie, ulterior însă acest tratament devine insuficient. Ideal ar fi ca pacientul să vină la un consult medical cât mai devreme, astfel încât diagnosticul și tratamentul să fie începute cât mai devreme, la debutul bolii când și răspunsul terapeutic poate fi obținut mai ușor, iar structurile articulare nu au fost încă alterate ireversibil.
„Pacienţii severi au nevoie de mijloace speciale de deplasare, protetice sau ortetice“
- Ce urmări are acest diagnostic în viața de zi cu zi a unui pacient?
- Calitatea vieții pacientului poate fi schimbată semnificativ. Formele agresive de artrită reumatoidă, cu boala articulară progresivă ce acționează ireversibil asupra funcționării mai multor articulații, fac ca pacienții severi să aibă nevoie de mijloace speciale de deplasare, protetice sau ortetice, de adaptarea locuinței și a locului de muncă pentru a facilita integrarea în viața socială. Sunt necesare evaluări ale gradului de handicap locomotor pentru a putea aplica măsuri de protecție specială a acestor pacienți. Din nefericire, au un risc mai mare de comorbidități (cum ar fi bolile cardiovasculare), precum și un risc crescut de infecții. Aceste probleme apar atât din cauza bolii de fond, cât și din cauza tratamentelor imunosupresive instituite. Trebuie, însă, spus și că, acum, pacienții care primesc de la debutul bolii tratamentul biologic atunci când prima linie de tratament este ineficientă, au, în general, o evoluție favorabilă, prognosticul fiind mult ameliorat în această patologie în ultimii zece ani. Tratamentele biologice și remisive sintetice țintite permit scăderea activității inflamatorii și intrarea în remisiune a bolii. Deși nu putem încă vindeca această boală, producerea remisiunii aduce, practic, acalmia simptomelor articulare și o funcționare bună a articulațiilor.