de Monica Beleneş şi Florica Pintea
În ciuda adoptării Strategiei Naţionale de Control al Tuberculozei 2015-2020, a intervenţiilor multiple şi a susţinerii din partea donatorilor internaţionali, România continuă să fie principalul „exportator” de tuberculoză în UE. În 2015 a fost raportat un număr de peste 14.000 de cazuri noi şi recidive. Potrivit statisticilor, România are o incidenţă a tuberculozei de cinci ori mai mare decât media UE şi una dintre cele mai scăzute rate de succes la tratament. În acest context, conștientizarea publicului asupra bolii este extrem de importantă. Conform legislației naționale în vigoare, tratamentul pentru tuberculoză este gratuit pentru toți pacienții. În acest moment, pentru tuberculoza sensibilă la tratament sunt disponibile toate medicamentele, în schimb, pentru tuberculoza rezistentă, doar unele sunt accesibile bolnavilor români. Lista C2 a fost actualizată la începutul anului 2017, dar sunt încă medicamente esenţiale pentru pacienţii cu tuberculoză rezistentă care nu pot fi achiziţionate de Ministerul Sănătăţii, şi în lipsa cărora rata de vindecare a bolnavilor rămâne mult sub media europeană. Pentru a înțelege ce ravagii face această maladie, doctor Victor Spînu (foto), pneumolog și șef de secție la Institutul „Marius Nasta”, vine și cu cifre la nivel global: 1,4 milioane de decese anual, mai mult decât HIV/SIDA. Tot dânsul ne spune care este situația cu tuberculoza multidrogrezistentă (TB-MDR), o formă de boală rezistentă la o parte dintre antibioticele din schema clasică și care se tratează mult mai greu.
„Rezistenţa poate fi dobândită atunci când medicamentaţia este inadecvată, incompletă”
- Când se transformă tuberculoza cu sensibilitate în tuberculoză MDR?
- Mai întâi trebuie menţionat că nu putem vorbi despre tuberculoza multidrogrezistentă (TB-MDR) ca despre un fenomen izolat fără a lua în considerare contextul global şi naţional în care se mani- festă. Tuberculoza este o boală infecţioasă produsă de un bacil, mycobacterium tuberculosis. Boala se transmite prin aer, de la persoana bolnavă la cea care iniţal va fi infectată şi, ulterior, cu o „şansă” de 10%, îmbolnăvită. Nu orice persoană infectată face şi boala. Dar cum se apreciază că în lume sunt aproximativ două miliarde de persoane infectate, rezultă că izvorul de îmbolnăvire este nesecat. Diferenţa între tuberculoza cu tulpină sensibilă şi cea cu tulpină rezistentă constă tocmai în răspunsul terapeutic la medicamentele utilizate. Tulpina cu sensibilitate păstrată răspunde la tratamentul clasic (standardizat de decenii), reprezentat de asocierea medicamentelor cunoscute ca fiind de linia I (Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutolul), în timp ce tulpinile cu rezistenţă nu răspund la unul sau la mai multe dintre aceste medicamente. În forma zisă MDR, microbul nu răspunde la cel puţin Izoniazidă şi Rifampicină, medicamente esenţiale, fără de care şansele de vindecare sunt minime. În prezent, numărul de cazuri anual de TB-MDR este estimat la 480.000, la care se adaugă 100.000 de cazuri de rezistenţă la Rifampicină, care, terapeutic, sunt asimilate TB-MDR. Din rândul acestor bolnavi s-au produs 250.000 de decese în 2015, în condiţiile în care accesul la medicaţia adaptată, zisă de linia a II-a, este dificil şi neuniform. În forma extremă, rezistenţa poate privi şi medicamentele de linia a II-a de tipul chinolonelor şi injectabilelor, situaţie etichetată ca TB-XDR, formă până recent aproape fără soluţie terapeutică. Ca să răspund, în sfârşit, la întrebarea dumneavoastră, tuberculoza cu sensibilitate se transformă în tuberculoză multidrogrezistentă exclusiv sub acţiunea antibioticelor antituberculoase utilizate în schemele terapeutice. Rezistenţa poate fi dobândită atunci când tratamentul este inadecvat, incomplet, cu medicamente de calitate îndoielnică, întrerupt, repetitiv, ceea ce facilitează selecţia mutanţilor rezistenţi din rândul microbilor care ar trebui distruşi. Rezistențele la antibiotice se pot cumula pas cu pas, rezultând forme tot mai greu de tratat. Evident că microbii se pot transmite la alte persoane, „martori inocenţi”, care, dacă dezvoltă boala, prezintă o rezistenţă iniţială care ne limitează şansele terapeutice. Cu alte cuvinte, rezistenţa la tuberculostatice este, prin excelenţă, un fenomen produs de mâna omului.
„Confirmarea bacteriologică şi rezultatul ABG fac diferenţa”
- Care sunt semnele bolii?
- Nu există la prezentare nicio diferență din punct de vedere al simptomatologiei şi examenului clinic între forme cu sensibilitate şi cele MDR/XDR. Distincţia nu este neapărat clinică. Pacienţii tuşesc, productiv sau nu, uneori pot avea hemoptizii. Prezintă dureri toracice, sunt astenici, îşi pierd pofta de mâncare şi pot să scadă semnificativ în greutate, pot avea febră, frisoane, transpiraţii nocturne. Totuşi, elementele de istoric, considerentele epidemiologice, particularităţile de răspuns la tratamentul standard aplicat pot atrage atenţia posibilului caracter MDR/XDR al bolii. Distincţia nu se poate face nici radiologic/imagistic, neexistând elemente care, prin ele însele, să certifice caracterul sensibil sau rezistent al bolii.
- Cum se face distincţia între cele două forme?
- Diagnosticul TB-MDR/XDR presupune detecţia microbului şi determinarea rezistenţei la medicamentele antituberculoase. Detecţia se face prin procedee tradiţionale, microscopie şi cultură pe mediu solid, dar şi prin metode rapide, cultură pe mediu lichid, dar şi teste genetice, de tip GeneXpert, LPA. Identificarea cât mai rapidă este esenţială pentru diagnosticul bolii şi pentru iniţierea tratamentului. Determinarea eventualelor rezistențe la medicamentele utilizate presupune efectuarea antibiogramei - ABG. ABG poate fi efectuată convenţional (trei luni), prin cultivarea microbului pe mediu solid care include antibiotice, sau rapid (trei săptămâni), pe mediu lichid. S-au dezvoltat şi teste genetice care permit identificarea foarte rapidă (zile) a rezistenţei la Rifampicină (GeneXpert) sau Izoniazidă şi Rifampicină şi chiar la quinolone şi injectabile (LPA). Rezumând, confirmarea bacteriologică şi rezultatul ABG fac diferenţa între cele două forme de boală.
„În ultima vreme este evaluată şi varianta îngrijirii medicale de scurtă durată, 9-12 luni”
- Cum se poate trata şi în cât timp?
- Tuberculoza se tratează cu ajutorul unor antibiotice dedicate. Schemele standard actuale sunt, în mare, neschimbate de decenii. Medicamentele sunt accesibile, ieftine, cu puţine reacţii adverse şi pot vindeca tuberculoza cu sensibilitate în șase luni, cu o rată de 86% pentru România. În tuberculoza MDR/XDR, prin definiţie, medicaţia standard nu mai ajută. Medicamentele utilizate sunt mult mai puţin eficiente (acesta este motivul pentru care nu s-au impus în schemele standard), mai greu de găsit, cu reacţii adverse mai frecvente şi trebuie administrate în scheme ce durează aproximativ doi ani. Aş atrage atenţia asupra chinolonelor, injectabilelor şi grupului V. Fără aceste medicamente, tratamentul conduitei este imposibil. În ultima vreme este evaluată şi posibilitatea tratamentului de „scurtă durată”, 9-12 luni. Schemele avute în vedere sunt departe de generalizare.
- La ce interval de la administrarea medicației nu mai este contagioasă persoana în cauză?
- Este esenţial de spus că, odată instituit un tratament corect în raport cu profilul rezistenţelor, pacienţii, ca şi în cazul tuberculozei cu sensibilitate, nu mai sunt contagioşi în câteva săptămâni, iar negativarea în microscopie certifică şi bacteriologic acest lucru. Negativarea persistentă a sputelor în miscroscopie şi culturi constituie, de altfel, şi reperul vindecării. Teama nu trebuie să împiedice aprecierea raţională şi empatia.
„Reacțiile adverse apar la jumătate dintre pacienți”
- Tratamentul este decontat în întregime de stat pe toată perioada spitalizării?
- Asistenţa tuberculozei este întotdeauna şi integral gratuită. Gratuit nu înseamnă „ieftin”. Problema terapeutică majoră priveşte medicaţia de linia a II-a pentru schemele individualizate, utilizate în tratamentul TB-MDR/XDR. Constrângerile legale, administrative, financiare şi limitele de piaţă nu permit accesul neîngrădit la toate medicamentele necesare tratamentului corect, complet şi continuu. Acesta este posibil exclusiv prin proiecte cu finanţare externă, situaţie ce nu poate dura la nesfârşit.
- Ce efecte adverse pot apărea?
- În tratamentul TB-MDR, reacţiile adverse sunt frecvente. Ele apar la jumătate dintre pacienţii care urmează o astfel de terapie. Sunt relevante prin severitatea lor ocazională, dar poate şi mai mult prin faptul că limitează opţiunile terapeutice şi pot reprezenta un motiv real de neconformare a pacientului. Ele sunt recunoscute de personalul medical şi au o relativă specificitate, astfel că medicamentul sau medicamentele care le induc pot fi identificate. Reacţiile adverse uşoare se tratează simptomatic, cele mai severe impun reduceri de doze sau îndepărtarea medicamentului din schemă. Diversitatea lor este extremă dacă nu ar fi decât să menţionăm manifestări digestive, artralgii, manifestări nervos centrale şi periferice, tulburări de vedere, reacţii alergice, afectare renală şi altele. Ele nu trebuie să descurajeze. Medicii cu experienţă în gestionarea acestui tip de tratament pot controla majoritatea situaţiilor.
- În ce cazuri se ajunge la operaţia la plămâni?
- În perioada preantibiotică, chirurgicalizarea era frecvent folosită în tratamentul bolnavilor cu tuberculoză. Apariţia antibioticelor a modificat radical abordarea, care a devenit predominant medicală. Este adevărat că tuberculoza MDR/XDR, prin limitările ei terapeutice, ne aduce în logica perioadei de început a tratamentului antibiotic în tuberculoză. Chirurgicalizarea este o opţiune rară, complementară tratamentului medical, pe care nu îl modifică. De obicei, este vorba despre leziuni extinse, dar unilaterale, care, prin caracteristicile lor, pot limita şansele de succes ale tratamentului antituberculos corect, obligatoriu asociat. Tipul de intervenţie cel mai frecvent practicat este rezecția, mai mult sau mai puţin extinsă.
Însănătoşirea depinde de schema completă de tratament
Medicamentele lipsă au fost achiziţionate din 2007 până în prezent cu ajutorul fondurilor internaţionale. Rata de succes la tratament pentru pacienţii cu tuberculoză rezistentă trataţi cu medicamente achiziţionate de Ministerul Sănătăţii a fost de 20% în 2010 (care este şi rata naturală de vindecare) şi de 16% în 2011. Pentru pacienţii trataţi cu scheme complete, ce includ medicamentele achiziţionate din fonduri internaţionale, rata de succes s-a situat între 59% şi 75% în perioada 2004-2016. Guvernul României trebuie să accelereze eforturile de a aloca resurse şi de a include pe lista C2 toate medicamentele pentru pacienţii cu tuberculoză rezistentă, astfel încât rata de vindecare să se menţină ridicată. În plus, medicamentele pentru efectele adverse ale tratamentului pentru tuberculoză rezistentă (similare cu cele ale chimioterapiei oncologice) nu sunt compensate, ceea ce generează cheltuieli mari pentru pacienţii ale căror venituri sunt deja afectate de imposibilitatea de a munci.
„România are o rată de succes de 36% în cazurile de TB-MDR/XDR“
- Ce şanse are pacientul să se vindece?
- La nivel global, nu mai mult de 1/3 dintre pacienţii cu TB-MDR/XDR beneficiază de tratament coerent, iar rata de succes estimată este de 52%. România are o rată de succes de 36% în cazurile de TB-MDR/XDR, comparativ cu rata de succes de 86% în formele cu sensibilitate. În proiectele finanţate extern, pacienţii au putut fi trataţi cu scheme coerente, iar rata de succes a fost între 66% şi 75%. Aceste cifre sugerează implicit şi constrângerile etice la care suntem supuşi ca medici.
- Cine este predispus la tuberculoza MDR?
- Identificarea în istoricul pacientului de tratamente repetate, contactul cu un caz cunoscut cu TB-MDR, lipsa răspunsului adecvat la tratamentul standard bine condus şi monitorizat, repetarea instituirii de tratamente după eşec şi abandon, instituţionalizarea, asocierea de HIV/SIDA şi alte comorbidităţi trebuie să atragă atenţia asupra riscului unei TB-MDR/XDR.
- Cât de importantă este familia într-o astfel de situație?
- Rolul familiei este fundamental, prin motivaţiile şi suportul pe care le oferă pacientului care trece printr-o experienţă extremă. Membrii familiei pot, dacă au autoritate şi primesc cunoştinţele necesare, să administreze tratamentul, dar aceasta trebuie să fie excepţia, nu regula, deoarece relaţiile de familie sunt, de obicei, complexe şi concesive. Închei prin a reaminti că TB-MDR reprezintă o problemă dificilă, care pune în lumină limitele şi lentoarea răspunsului societăţii la provocări pentru care, aparent, ar trebui să fie pregătită.