de Simona Lazăr

Despre pancreas s-a scris și se vorbește foarte mult, dar el rămâne într-o bună măsură o necunoscută pentru că, spre deosebire de alte organe, el este puțin mai ascuns, iar simptomatologia bolilor pancreasului este diversă și, în același timp, se pretează la confuzii de diagnostic cu organele care se află în vecinătatea lui. Pancreasul pune însă probleme foarte importante și... bine definite de sănătate. Despre bolile pancreasului aflați mai multe într-un interviu cu prof. univ. dr. Niculae Iordache (foto), de la Spitalul Sf. Ioan din București.

„Asigură enzimele necesare pentru o bună digestie”

- Domnule prof. dr. Niculae Iordache, oamenii știu unde se află inima, plămânii, ficatul... dar nu toți pot preciza exact unde e pancreasul. Totuși, afecțiunile pancreasului nu sunt dintre cele mai ușoare. Ce trebuie să știm despre ele?

- Faptul că un pacient cunoaște sau nu unde este un organ sau altul este un lucru extrem de relativ, pentru că durerea nu este neapărat centrată pe zona unde se află organul respectiv. Vorbim despre dureri care iradiază - și atunci ceea ce își închipuie omul că are drept suferință la nivelul unui organ nu întotdeauna se potrivește cu situația reală. Cu atât mai mult în cazul pancreasului, care este situat undeva posterior, este acoperit de stomac și de colonul transvers, este într-o strânsă relație cu duodenul și cu căile biliare, care vin de la ficat și colecist, fiind, de asemenea, într-o strânsă relație cu splina și de aceea explorarea și identificarea suferinței pancreatice nu sunt foarte ușoare. Mai mult decât atât, nici măcar în urma investigațiilor clinice de laborator, paraclinice, lucrurile nu devin foarte clare, pentru că, de multe ori, avem informații indirecte, tocmai datorită acestei situații anatomice profunde în care se află pancreasul în fața coloanei vertebrale comparativ cu celelalte organe digestive.

- Care este importanța bunei funcționări a pancreasului?

- Pe de o parte, el asigură enzimele necesare pentru o bună digestie, enzime fabricate la nivelul pancreasului și care se activează la nivelul tubului digestiv, după ce sunt deversate sub formă inactivă, prin canalele pancreatice, în duoden. Aici, ele sunt activate și ajută la digestia alimentelor. De multe ori, problemele de insuficiență de fabricare a enzimelor se traduc printr-o digestie deficitară. Pe de altă parte, există anumite situații în care enzimele ajung să fie activate nu după ce ajung în tubul digestiv, ci ele sunt activate intrapancreatic și atunci se ajunge la fenomenul de autodigestie a pancreasului, când organul este digerat de aceste enzime fabricate de el și care îi distrug propriile structuri, așa cum se întâmplă în pancreatita acută, boală gravă și care poate duce la o mortalitate de 40%-60% în formele grave. Evoluția este rapidă, iar soluțiile terapeutice sunt extrem de nuanțate și nu întotdeauna urmate de un beneficiu real.

Diabetul poate fi abordat și... chirurgical

- Aceasta în ceea ce privește funcția exocrină. Dar endocrin?

- La nivelul pancreasului există celulele Langerhans, componenta aceasta endocrină care este implicată în echilibrul glucidic și care duce la fabricarea insulinei. De aici rezultă și implicarea directă a pancreasului în apariția diabetului - care poate fi primar, când celulele endocrine sunt afectate prin modificări care există de la naștere sau secundar, consecutiv unor procese patologice care apar în timp, la nivelul pancreasului, fiind de cele mai multe ori determinate de un comportament alimentar inadecvat. Vedem asta în special la pacienți supraponderali și cu obezitate, când apare o infiltrare din aceasta grăsoasă și afectează secrețiile pancreasului endocrin și fac să apară acel diabet tip II. Prin cele două componente ale sale - endocrină și exocrină - este un organ foarte important în economia organismului și, cu toate că este situat profund, are o patologie foarte importantă.

- Vă propun să vorbim despre diabet și pancreas... care este abordarea dumneavoastră, în calitate de medic chirurg?

- Un lucru care merită menționat în cazul afecțiunilor pancreasului endocrin este obezitatea morbidă (pentru care foarte mulți solicită ajutor medical, dar care adesea ține de status-ul social al individului și e totodată o problemă de estetică), care are o comorbiditate și anume aceea a diabetului tip II. Și dat fiind faptul că motivul apariției diabetului este această obezitate morbidă, rezolvarea sau ameliorarea semnificativă apare tot în momentul în care atacăm cauza, adică: obezitatea morbidă. Când e mai puțin severă, obezitatea nu se asociază cu această comorbiditate și poate fi rezolvată de edocrinolog sau de nutriționist. Dar când avem o obezitate mare, soluția, la ora actuală, este tratamentul chirurgical miniinvaziv, de preferință prin chirurgie laparoscopică sau endoscopică. Atunci când reușim să avem un tratament eficient și pacientul să slăbească semnificativ - adică peste 10 kg -, obținem și o ameliorare și uneori se poate vorbi chiar despre o aparentă vindecare a diabetului, prin această corectare a greutății corporale, care acționează atât la nivel endocrin, cât și prin modificarea rezistenței la insulină, caracteristică persoanelor cu obezitate.

Inflamații acute și cronice

- În ceea ce privește afecțiunile pancreasului exocrin, există o patologie benignă și una malignă. Vă propun să nu vorbim despre cancer acum, a cărui patologie e complexă și merită un dialog aparte. Dar putem insista asupra altor afecțiuni...

- Vom trece rapid peste traumatisme, pentru că pancreasul poate fi afectat în traumatisme abdominale, mai ales din cauza impactului direct pe care îl are la nivelul coloanei vertebrale, dar, pe de altă parte, situația sa profundă face ca el să fie afectat mai puțin decât alte organe abdominale. Ar trebui să ne referim însă la pancreatită, care e și unul dintre principalele diagnostice. Pancreatita este o inflamație la nivelul pancreasului - sufixul „ită” e caracteristic inflamațiilor. Poate fi un proces acut - și atunci ar trebui să se vindece prin restitutio ad integrum - sau poate ajunge în situația în care apar niște sechele care afectează funcționalitatea pancreasului pe termen lung, cu numeroase pusee inflamatorii repetate care, în final, duc la insufici- ența pancreatică sau pancreatita cronică.

- Cât de gravă e pancreatita acută și cum „luptăm” cu ea?

- Pancreatita acută are foarte multe necunoscute date de evoluția bolii și de simptomatologia și afectarea mai mare sau mai mică a pancreasului. Din punctul de vedere al gravității bolii, putem avea o pancreatită așa-zis blândă, care este ca și o răceală, trece în decurs de o săptămână chiar fără intervenție medicală. Este un proces inflamator care până la urmă este depășit de reacția organismului de stopare a lui. Marele noroc este că foarte multe pancreatite sunt blânde. Din păcate, altele evoluează foarte sever și pot cauza decesul.

„Boala apare mai des după posturi prelungite”

- Blândă sau severă... cât de des și când poate să apară pancreatita? Există condiții favorizante ale apariției bolii?

- Aceste pancreatite acute apar de obicei în contextul unor abuzuri alimentare. După posturi, de regulă, în urma abuzului alimentar cu grăsimi și alcool, pancreatitele sunt foarte frecvente. E o afecțiune aproape „tradițională” în camera de gardă. După post, organismul e nepregătit pentru un asalt cu alimente indigeste, iar capacitatea de digestie a pancreasului este depășită. Se manifestă cu niște dureri abdominale. Dar ele pot veni din foarte multe părți (stomac, colon, colecist etc.). Iar aici lucrurile sunt și mai amestecate, pentru că afectarea colecistului de obicei interferează cu pancreasul - vorbim aici despre colecistopancreatite, care sunt de obicei date de complicații ale litiazei veziculare, deci a pietrelor care se găsesc la nivelul colecistului, iar cu cât sunt mai mici aceste pietre, cu atât sunt mai periculoase. Asta pentru că au posibilitatea să migreze din colecist, să ajungă în calea biliară principală și, de aici, să se fixeze undeva la nivelul canalului wirsung, acolo unde se face trecerea în duoden. Și atunci, pe de o parte apare un blocaj în drenajul bilei din ficat și trecerea componentelor bilei în sânge (inclusiv a pigmenților, ceea ce se traduce prin acea colorație galbenă, apariția icterului), iar pe de altă parte se creează și condiții de reflux al bilei. Este unul dintre mecanismele despre care se discută, legat de activarea proenzimelor pancreatice - deci acelor care sunt inactive și care în mod normal se activează după ce ajung în duoden. Însă prezența bilei face ca ele să se activeze intrapancreatic și atunci aceste enzime ajung să atace propriile structuri pancreatice și în felul acesta să declașeze ceea ce se numește pancreatita biliară.

- Este o autofagie...

- Da, putem spune că este o autofagie și desfășurarea ei este asemănată cu declanșarea unui vulcan enzimatic, iar starea de autoîntreținere și escaladare a gravității poate fi foarte periculoasă pentru organism.

„Unul dintre simptome este durerea profundă cu iradiere posterioară”

- Există o simptomatologie de care medicul (și pacientul) să țină seama?

- Sigur că în primul rând trebuie să te bazezi pe examenul clinic. Are această durere anumite elemente clinice care să te facă să te gândești că ar putea fi vorba despre pancreas și să excluzi alte elemente de diagnostic diferențiar, care ar aparține altor organe? Da, se vorbește despre o durere abdominală profundă, o durere care are caracteristic faptul că este situată la nivelul abdomenului și că iradiază undeva posterior. Acest aspect de durere profundă cu iradiere posterioară e un element care poate să ne ducă cu gândul că ar putea fi manifestarea unei pancreatite acute. La aceasta se adaugă și alte semne legate de apariția vărsăturilor, a greții, dar care nu sunt tipice pentru pancreas. În această situație, trebuie să verifici această ipoteză clinică cu alte investigații, în principal de laborator, de exemplu: creșterea semnificativă a enzimelor pancreatice, în primul rând creșterea amilazelor, care sunt sugestive în pancreatita acută. În momentul în care valoarea lor normală crește de peste 4 ori, intrăm în alertă, dar trebuie să avem în vedere că nu orice creștere a amilazelor trădează o suferință pancreatică, pentru că această creștere poate să apară și într-o colecistită acută și într-un ulcer perforat. Trebuie să abordăm în context și să coroborăm elementele clinice cu elemente paraclinice, inclusiv imagistice, care pot să ajute la punerea unui diagnostic corect.

- Care sunt cele mai importante examene paraclinice, în pancreatite?

- Vorbim în primul rând despre tomografia computerizată, care ne arată modificările la nivelul structurii pancreasului și gravitatea suferinței pancreatice. Iar urmărirea în dinamică a modificărilor arată dacă tratamentul este eficient și corect și dacă pune sau nu indicația de intervenție chirurgicală. Mai sunt aici importante rezonanța magnetică și chiar ecografia.

„Pancreatita este o inflamație la nivelul pancreasului. Poate fi un proces acut sau poate ajunge în situația în care apar niște sechele care afectează funcționalitatea pancreasului pe termen lung și să apară numeroase pusee inflamatorii repetate care, în final, duc la insuficiența pancreatică sau pancreatita cronică“

„Ideal este să se recurgă la o intervenţie minim invazivă“

- Înțeleg care sunt riscurile - și pentru medic, și pentru pacient -, totuși, cum trebuie procedat pentru ca intervenția chirurgicală, în pancreatita acută, să aibă cât mai mari șanse de reușită?

- Astfel de intervenții trebuie făcute doar în condiții speciale. Oricât de bun este un medic, el trebuie să aibă dotarea tehnică necesară pentru stabilirea corectă a diagnosticului. Apoi, asemenea pacienți cu risc mare nu pot fi abordați chirurgical în unități care nu au tehnica necesară. Spitalele care nu au standardul necesar ar trebui să redirecționeze imediat cazul acolo unde există dotarea necesară. De multe ori, rezolvarea acestor pancreatite nu se poate face doar pe o secție de chirurgie, acești pacienți trebuie să ajungă mai întâi în terapie intensivă și numai sub o terapie intensivă foarte bine condusă, cu colaborare strânsă chirurg-medic ATI, poate fi traversată perioada de furtună, fără a se ajunge la intervenție chirurgicală. După aceea, fie nu mai e nevoie să se intervină chirurgical, fie intervenim, dar asta atunci când leziunile sunt stabilizate.

- Vorbeați despre riscurile intervenției chirurgicale, în pancreatite. Dar știința și practica medicală au evoluat, există tehnici tot mai puțin invazive...

- Evident, ideal este să se recurgă la o intervenție minim invazivă. Termenul de noninvaziv, care e tot mai prezent în chirurgie, e foarte important în pancreatite, pentru că poate rezolva spectaculos o pancreatită biliară care e dată de inclavarea unui calcul migrat în această zonă de confluență între calea biliară și canalul wirsung, de exemplu, și care reprezintă un obstacol în drenajul secreției pancreatice și, totodată, o condiție de reflux al bilei în pancreas. Atunci, putem să facem, de exemplu, o intervenție endoscopică retrogradă, pentru extragerea calculului care a dus la apariția pancreatitei. Extragerea în primele opt ore va face ca evoluția pancreatitei să se modifice spectaculos în bine. Dar asta nu se poate face oriunde. Trebuie să ai un spital bine dotat tehnic, dar trebuie să ai și oameni bine pregătiți să poată face asta. Endoscopia retrogradă e de altfel una dintre cele mai grele proceduri endoscopice. Sunt puțini endoscopiști care pot face acest lucru. Acolo unde apar oameni buni, trebuie să facem tot efortul să-i păstrăm, să nu plece din țară.

„Operaţia poate să transforme o pancreatită neinfectată într-una infectată“

- Se intervine chirurgical, în cazul unei pancreatite acute?

- Abordarea - chirurgicală sau nu - se va face în funcție de gravitatea pancreatitei. Deoarece pancreasul este un organ retroperitoneal și un proces inflamator situat profund abdominal duce la o pareză în activitatea și motilitatea tubului digestiv, atunci se întâmplă ca distensia abdominală (care apare consecutiv cu acumulare de gaze la nivelul intestinului) să facă pancreasul puțin vizibil la examinarea ecografică și de aceea se preferă și alte metode imagistice. Prezența gazelor alterează informația care ne e dată de examenul ecografic. Clinic, intensitatea durerii poate pune problema unui diagnostic diferențiat în cadrul abdomenului acut chirurgical. Trebuie să știi clar dacă e vorba despre pancreatită sau despre un ulcer perforat. Sau o colecistită... Dacă e un ulcer perforat, intervenția chirurgicală, făcută cât mai repede posibil, e salutară și rezolvă problema. La fel, în cazul unei colecistite acute. În cazul pancreasului, intervenția chirurgicală de urgență ar putea să fie de fapt o intervenție care agravează suferința pacientului.

- De ce?

- Pentru că un pancreas inflamat prin procesul de pancreatită, dar încă necontaminat cu microbi, prezintă riscul ca după intervenția chirurgicală (și după deschiderea abdomenului și modificările postoperatorii care apar la nivelul pancreasului) să transforme o pancreatită neinfectată într-una infectată. În acest caz, evoluția va fi cu mult mai gravă decât dacă n-ai fi operat acest pacient. Deci, în cazul unei pancreatite acute care mimează un abdomen acut chirurgical, riscul pe care și-l ia chirurgul de a nu interveni este de cele mai multe ori în beneficiul pacientului. Ceea ce a învățat lumea medicală în ultima perioadă, referitor la pancreatita acută, e să se abțină de la intervenția chirurgicală, dacă se poate, complet. Dacă nu, ea să se efectueze cât mai târziu după ce se potolește ceea ce numim noi „furtuna pancreatică”, pentru că dacă intervenim chirurgical asupra zonelor afectate ale pancreasului și le îndepărtăm - așa-zisa debridare pancreatică -, cu extragerea zonelor de necroză pancreatică, din cauza procesului inflamator, pancreasul restant va continua să fie implicat în procesul inflamator. Se poate ajunge la un cerc vicios, de noi intervenții chirurgicale și noi suprainfecții, care duc câteodată la deces.