de Ştefania Băcanu şi Florica Pintea

Litotripsia cu unde de şoc magnetice (ESWL) este un tratament noninvaziv al litiazei renale care vă ajută să scăpaţi de pietrele de la rinichi fără intervenţie chirurgicală. Mult mai simplu şi fără durere. Mihai-Adrian Dobra (medalion), medic specialist chirurgie Urologică în cadrul Institutului Clinic Fundeni - Centrul de Uronefrologie și Transplant Renal, a explicat în ce constă această procedură, în ce condiţii se face, care sunt beneficiile, dar şi riscurile în cazul lipsei de tratament.

„Litiaza urică este dată de consumul ridicat de proteină”

- Cum se formează pietrele la rinichi?

- Carr și Randall răspund la această întrebare în anul 1969 și postulează faptul că microcristalele se formează la nivelul vaselor limfatice, urmând să spargă membrana subepitelială și să fie eliberate ca macromolecule, sub formă de plăci Randall. Una dintre teoriile care susţin apariţia pietrelor este suprasaturarea urinei, care este determinată de încărcarea acesteia cu anumite substanțe din alimentație ce au efect litogenezic. Dar există şi substanţe care tind să reducă frecvența apariției pietrelor, acestea se găsesc în natură (citricele, în special lămâile, sucul de merişoare şi alte fructe de pădure), sau pot fi sintetizate în laborator sub forma unor pastile.

- Care sunt cauzele?

- Sunt anumite alimente cu predispoziție către un anumit tip de litiază și anume: carnea sub orice formă, dar mai degrabă cea de vită, vânat, porc, pui, ouăle - în special albușul, oleaginoasele - alune, arahide, nuci, şi lactatele. Să nu uităm de cei care iau suplimente nutriționale la sala de forță: aminoacizi, proteină pe bază de zer, creatină. Litiaza urică este dată de consumul ridicat de proteină, frecventă la cei cu diateză urică sau gută. Mai este litiaza care poate fi tratată medicamentos prin schimbarea pH-ului din cel acid în cel alcalin. Cafeaua, ciocolata, ceaiul verde pot determina apariția pietrelor de oxalat de calciu. Consumul crescut de sare, grăsimi - obezitatea este factor predispozant şi deshidratatarea. Litogeneza dată de anumite tipuri de medicamente: preparate cu calciu (vitaminele C şi D, acetazolamidă, sulphonamide) şi diuretice la cei cu insuficiență cardiacă. Alte cauze ar putea fi bolile asociate.

„Recidiva este de peste 40%”

- Pot exista şi cauze ereditare?

- Sunt incriminate o multitudine de cauze ereditare, de boli rare sau frecvente care predispun apariția litiazei. Unele sunt direct răspunzătoare: acidoza tubulară renală sau nefrocalcinoaza, cistinuria, diateza urică și guta, boli enzimatice, hiperoxaluria, xantinurie. În concluzie, genetica este extrem de importantă, bagajul cu care venim din familie ne va influența evoluția, dar va dicta și prezența sau absența pietrelor. Oricum, recidiva apariției pietrelor, în termeni generali, neinfluențată de o profilaxie, este de peste 40%.

- Ce simptome prezintă pacientul?

- Primul și poate cel mai evident este durerea, care poate fi subiectiv interpretată în funcție de pacient, de gradul de obstrucție dat de piatră și poate varia de la o intesitate mică, moderată, de tip nefralgie, până la durere de intensitate foarte crescută, de tip colică renală, apărută brusc, în care pacientul nu-și găsește poziția în care să se liniștească. Urinatul cu sânge sau hematuria, care poate fi plurifactorială, de la tumori de aparat urinar, cauze nefrologice, până la leziunile făcute de piatră la nivelul mucoasei uroteliale. Complicațiile date de obstrucție și anume: febră, frison (infecţia rinichiului) sau insuficiență renală obstructivă.

- Există mai multe tipuri de calculi renali?

- Da, ei pot fi împărțiți după mai multe criterii. Calculii care au în compoziție calciu. Ei sunt cei mai frecvenți și reprezintă undeva la 75% dintre cazuri și sunt incluși cei fosfocalcici, cei din oxalate de calciu, dar și cei de infecție care sunt un mix de fosfatoamoniacomagnezianocalcici (piatră de infecţie). Cei de acid uric, 20%, sunt gălbui, nu se văd pe filmele radiografice, litiaza xantinică, cea cistinică.

„Cele de acid uric și cele de cistină se pot trata prin schimbarea pH-ului urinar”

- Care sunt metodele de tratament?

- Metoda cea mai simplă de tratament este cea medicamentoasă. Trebuie să reținem că anumite pietre, cum ar fi cele de acid uric și cele de cistină, se pot trata prin schimbarea pH-ului urinar și anume prin alcalinizare. În ceea ce privește litiaza de infecție, mecanismul este invers și anume vei schimba pH-ul de la unul alcalin, unde bacterile se înmulţesc în voie, la unul acid, unde nu se vor mai simți bine. ESWL-ul este o metodă de tratament noninvazivă, care poate fi încă indicată în peste 85% din cazuri de litiază renoureterală, care constă în producerea de unde electromagnetice ghidate ecografic sau prin raze X, care vor fragmenta calculii în interiorul rinichiului sau ureterului și vor fi eliminate fragmente prin curgerea fiziologică a urinei. Variantele endourologice sau aşa-numita „chirurgie pe gaura cheii’’: ureterorenoscopia retrogradă semirigidă sau fle- xibilă şi extragerea fragmentelor de pietre. NLP sau nefrolitotomia percutană, descrie o manevră endoeurologică înaltă, în care, prin intermediul unui instrument cu o cameră în capăt, se pătrunde în interiorul rinichiului direct prin piele, mușchi, fascii, rinichi, până la piatra care, ulterior, va fi fragmentată și extrasă din rinichi prin intermediul unui tub.

- Ce este litotripsia cu unde de şoc electromagnetice?

- ESWL-ul sau litotripsia extracorporală cu unde șoc electromagnetice este o metodă noninvazivă care prin intermediul unui aparat așezat în contact direct cu pielea pacientului va produce unde de șoc ce vor ținti piatra, urmând a o dezintegra. Fragmentele vor fi eliminate prin curgerea naturală a urinei. Procedura va fi intermediată de control ecografic în timp real sau, în funcţie de localizare, de control radiologic prin raze X.

„Pacientul îşi poate pierde rinichiul“

- Litotripsia poate înlocui operaţia în orice situaţie?

- ESWL-ul nu are indicație pentru orice tip de piatră, oriunde așezată, oricât de mare. Medicul urolog va avea o percepție plurifactorială în ceea ce privește pacientul, patologiile asociate, tipul de piatră, habitusul pacientului, experiența clinicii, avându-se în vedere complementarea cu mijloace endourologice a procedurii de ESWL, în caz de eșec, după trei ședinte. În concluzie, dacă timp de trei ședinte piatra nu se sparge, trecem la alt tip de chirurgie. În termini generali, procedura nu este dureroasă. În funcţie de aparatul folosit, şi anume litotritoarele de ultimă generaţie, nu au nevoie de niciun fel de anestezie, administrarea unui antiinflamator preprocedura considerându-se suficientă. Personal, în Regatul Unit - Bristol Southmead Hospital, am operat peste 600 de pacienţi fără anestezie. În ţară, la Institutul Clinic Fundeni, Centrul de Uronefrologie şi Transplant Renal, procedura de ESWL se efectuează sub anestezie generală intravenoasă sau analgosedare.

- În ce situaţii este indicată?

- Orice piatră, de maximum 2 cm din rinichi sau orice piatră de până la 1 cm pe ureter. În lipsa dilataţiei importante sau infecţiei urinare simptomatice poate fi abordată ESWL, conform indicaţiilor Ghidurilor Europene sau Americane de Urologie. Nu poţi face ESWL la gravide, la pacienţii care au tratament anticoagulant cronic, antiagregant, la cei cu boli hematologice, coagulopatii şi, evident, la cei cu tumori renale.

- Ce riscuri există dacă nu se tratează?

- Pacientul își poate pierde rinichiul. Acesta se poate bloca și apare insuficiența renală obstructivă, se poate infecta și se umple de puroi. Poate fi nevoie, în ambele cazuri, de nefrectomie, adică scoaterea completă a rinichiului bolnav. În concluzie, recomand să fiți văzuți de medici cu experiență în tratamentul litiazei renale, în centre în care tratamentul poate fi multimodal abordat.