de Diana Tudor
ESWL (Extracorporeal Shock Wave Litotripsy) este termenul internaţional şi prescurtarea în limba engleză a denumirii unei metode de tratament fără operaţie a pietrelor la rinichi. Aşadar, aceasta este procedura modernă, minim invazivă destinată rezolvării litiazei urinare şi se bazează pe dezintegrarea calculului sub acţiunea undelor de şoc, pacientul urmând să elimine odată cu urina şi piatra fragmentată sub formă de nisip. Metoda se aplică şi pacienţilor din România de peste 20 de ani, iar unul dintre centrele de referinţă pentru această procedură este Institutul Clinic Fundeni. Am stat de vorbă cu dr. Rucsandra Manu (medalion), medic primar urolog, specialist în această metodă de rezolvare a calculilor fără operaţie, pentru a afla mai multe detalii despre procedură.
„E indicată, în general, pentru litiaze cu diametrul mai mic de 2 cm”
- Care sunt indicaţiile acestei proceduri?
- Indicaţiile ESWL sunt legate în primul rând de dimensiunea calculului, putând fi trataţi pacienţii cu litiază reno-ureterală a cărei dimensiune este mai mică de 2 cm. În cazul unei litiaze cu diamentrul mai mare de 2 cm, spargerea poate determina formarea unei cantităţi foarte mari de nisip şi fragmente, situaţie care poate genera la nivelul ureterului o obstrucţie, urmată de dilatarea şi blocarea căii urinare. Există cazuri selecţionate de pacienţi a căror litiază depăşeşte 2 cm şi care pot fi trataţi în şedinţe succesive prin ESWL dacă în prealabil se asigură un drenaj ureteral intern, de protecţie, care să prevină blocarea rinichiului. În afară de mărimea litiazei, un alt aspect foarte important pentru ca această procedură să poată fi efectuată este funcţionarea rinichiului, fapt dovedit prin producerea de urină şi verificat de examenul radio-urografic care precede intervenţia. De asemenea, foarte important în alegerea pacienţilor pentru această procedură este ca rinichiul să nu aibă malformaţii ale căii urinare asociate, deoarece acestea au indicaţia unei intervenţii chirurgicale de corectare. Localizarea calculilor la nivelul rinichiului, a ureterului lombar şi pelvin este indicaţia de elecţie a terapiei ESWL.
„Procedura se efectuează în condiţii bune, cu anestezie generală intravenoasă”
- În ce constă pregătirea pacientului pentru ESWL?
- În primul rând, este vorba despre pregătirea efectivă pentru intervenţie, ce constă în evaluarea corectă a pacientului. Există un protocol de la care este bine să nu ne abatem: ecografia aparatului urinar, examenul radio-urografic, analizele de sânge şi de urină. În anumite situaţii sunt necesare investigaţii suplimentare: tomografie, scintigramă renală şi altele, toate acestea concurând la o evaluare corectă şi la stabilirea unui diagnostic bun. De aici vor veni şi rezultatele foarte bune. De asemenea, în cadrul pregătirii preoperatorii, foarte importantă este şi discuţia cu pacientul. Pacientul trebuie să ştie că această procedură, deşi aparent este complet inofensivă, nu este lipsită de unele posibile complicaţii post-terapie, precum eliminarea fragmentelor cu hematurie în primele 24-48 de ore şi apariţia colicilor renale în momentul eliminării lor. De asemenea, unii pacienţi necesită manevre endo-urologice asociate înainte de intervenţie, cum ar fi drenajul intern cu sondă ureterală. Această sondă este relativ bine tolerată de majoritatea pacienţilor, însă ea determină totuşi la anumite persoane unele inconveniente precum hematuria, urinarea frecventă sau senzaţia de corp străin. Cu toate acestea, pacientul trebuie să depăşească această perioadă, pentru că sonda nu este un duşman, ci este prietenul pacientului şi al urologului, cea care face posibilă o intervenţie în ceasul al 12-lea, atunci când piatra s-a angajat pe ureter sau volumul litiazei depăşeşte indicaţia standard. De asemenea, în cadrul pregătirii preoperatorii intră şi evaluarea şi consultul preanestezic, deoarece procedura ESWL se efectuează în condiţii bune, cu anestezie generală intravenoasă. Spargerea unui calcul este de fapt o explozie controlată, ce degajă o energie şi provoacă o căldură în interiorul rinichiului, determinând apariţia unor fragmente care se mişcă în interiorul acestuia şi provoacă durere, drept pentru care anestezia generală devine obligatorie.
„Îndepărtarea fragmentelor nu se realizează instantaneu”
- Cât durează procedura?
- În medie, durează 45-60 de minute, timp în care pacientul este poziţionat corect pe masă, se localizează şi se focalizează imagistic calculul pentru a transmite fasciculul energetic în vederea dezintegrării acestuia. Un rezultat bun este legat în mare măsură de buna focalizare şi vizualizare a calculului.
- Ce se întâmplă cu piatra după procedura ESWL?
- Eliminarea fragmentelor nu se realizează instantaneu. Pacientul trebuie să ştie că el va elimina fragmentele zilele următoare. Uneori durează chiar săptămâni. În medie, în baza experienţei noastre, de peste 20 de ani, noi chemăm pacienţii la control la două-trei săptămâni. Este bine să se îndepărteze toate fragmentele care se pot elimina şi apoi, dacă a mai rămas vreunul, să se facă o şedinţă de terapie în plus.
„Infecţia urinară trebuie tratată”
- Cât de important este ca pacienţii să revină la control după efectuarea procedurii ESWL?
- Este foarte important controlul periodic. De multe ori, se întâmplă ca pacienţii să elimine fragmente, să nu mai aibă durere şi să aibă impresia că au eliminat tot. Însă se poate întâmpla să rămână un fragment de 4-5 mm restant în rinichi, care iniţial nu creează niciun disconfort pacientului. Dar el este ca un magnet, pe care se depun în continuare săruri şi se formează o piatră nouă, care la un moment dat se angajează pe ureter, blochează rinichiul, şi pacientul poate ajunge chiar într-o situaţie mai complicată decât situaţia iniţială. La control, aflăm dacă pacientul a eliminat în totalitate fragmentele, stabilim natura calculului şi care este tratamentul pe care pacientul trebuie să-l facă. De asemenea, trebuie urmărită urocultura, pentru a detecta infecţiile urinare, frecvent întâlnite la pacienţii litiazici. Infecţia urinară trebuie tratată, deoarece ea grăbeşte recidiva litiazică şi este practic un cerc vicios: litiaza întreţine infecţia, iar infecţia favorizează formarea pietrelor.
„Pacienţii au anumite restricţii alimentare“
- Alimentaţia este unul dintre factorii incriminaţi în apariţia litiazei urinare. Ce alimente trebuie să evităm pentru a preveni apariţia pietrelor la rinichi?
- După procedura ESWL, pacienţii sunt sfătuiţi să filtreze urina, pentru a recupera fragmente de calcul. La primul control, aceste fragmente vor fi analizate chimic. În funcţie de natura calculilor, pacienţii au anumite restricţii alimentare, care previn recidiva litiazei. În litiaza de oxalat de calciu se recomandă evitarea excesului de ciocolată, cafea sau cola. Pe de altă parte, este recomandat consumul de cereale integrale, care blochează oxalatul alimentar în intestin. În litiaza de acid uric, excesul de proteine este contraindicat. Pacienţii nu trebuie să consume foarte multă carne, mai ales carne roşie. Se recomandă consumul de lămâi, de citrice în general. Multe alte indicaţii hidrice şi alimentare, cât şi metode de prevenire a recidivelor le aflăm de la medicul curant urolog care rezolvă pietrele la rinichi prin această metodă modernă - ESWL.