de Cătălina Tăgârță
Bolile autoimune reumatice sunt suferințe cronice ce pot debuta la orice vârstă, dar cel mai des în rândul femeilor tinere. Despre cum influențează acestea fertilitatea (capacitatea unui cuplu de a face copii) și sarcina ne-a vorbit doctor Anca Bobircă (foto), medic specialist reumatologie la Spitalul Clinic dr. Ioan Cantacuzino și asistent universitar la UMF Carol Davila.
„Tratamentele pentru lupus pot da toxicitate ovariană”
- Doamna doctor, e adevărat că anumite boli autoimune, precum poliartrita reumatoidă și lupusul eritematos sistemic le împiedică pe femei să conceapă?
- Lupusul eritematos sistemic și poliartrita reumatoidă sunt două dintre cele mai frecvente suferințe tratate de medicul reumatolog. Acestea sunt compatibile cu sarcina dacă se ține seama de anumite restricții. Medicii iau în calcul activitatea bolii, manifestările sistemice asociate, terapia de fond ce poate avea risc teratogen - adică risc de malformații fetale.
- Deci, pacientele diagnosticate cu cele două boli pot depăși barierele infertilității...
- Pentru pacientele cu poliartrită reumatoidă, termenul potrivit este subfertilitate, pentru că ele reușesc să aibă sarcina, dar timpul scurs până la concepție este mult mai lung, depășind adesea un an. De cealaltă parte, pacientele diagnosticate cu lupus eritematos sunt fertile, însă problema cea mai importantă în cazul lor are legătură cu avorturile spontane repetate, în contextul prezenței anticorpilor antifosfolipidici. Un singur tratament folosit uzual în lupusul cu afectare sistemică de severitate importantă poate influența fertilitatea prin toxicitatea ovariană. Pe durata acestui tratament se recomandă folosirea de stimulatori hormonali, care pot împiedica acest efect advers. Așadar, pacienta tânără cu boală autoimună care își dorește copil trebuie să se adreseze din timp nu doar ginecologului, ci și medicului curant reumatolog, pentru a realiza împreună un plan preconceptual. Plănuind din timp, interdisciplinar, tratând corect preconceptual și pe durata sarcinii, urmărind cu atenție sporită mama, fătul și, ulterior, nou-născutul, rezultatele nu vor întârzia să apară.
Testați prezența autoanticorpilor!
- Din experiența dumneavoastră, cele mai multe femei știu dinainte că suferă de aceste boli autoimune sau află în timpul investigațiilor făcute pentru sarcină?
- Cele mai multe boli autoimune debutează înainte de sarcină, unele chiar în copilărie (formele juvenile ale afecțiunilor). Adesea, pacienții reușesc să aibă viață de familie și, ulterior, copii fără a întâmpina probleme deosebite. Există însă și cupluri care descoperă bolile când nu reușesc să conceapă. Odată ce încep investigațiile, medicul ginecolog identifică autoimunitatea, și pacientul este îndrumat către reumatologie. Ulterior, pe baza criteriilor clinice, biologice și a prezenței anticorpilor, deja boala prinde contur și, odată diagnosticată și tratată eficient, crește șansa de a obține o sarcină viabilă. Uneori însă, consultul reumatologic înseamnă excluderea bolii chiar și în prezența autoanticorpilor, deoarece doar pozitivitatea acestora nu poate susține un diagnostic. Autoanticorpii doar predispun pentru o suferință autoimună, care poate avea semne clinice la distanță sau, dimpotrivă, niciodată.
Afecţiunea se poate confunda cu preeclampsia
- Hormonii pot influența debutul și evoluția bolilor autoimune?
- Sarcina este o provocare pentru femei în general. Sub variația hormonală, poliartrita reumatoidă își îmbunătățește activitatea (în cazul pacientelor care aveau deja boala, fiindcă aceasta debutează în timpul stării de graviditate doar în cazuri excepționale), însă post-partum boala se reactivează, procentul fiind chiar mai mare în rândul mamelor care alăptează. În schimb, lupusul eritematos sistemic se poate activa în sarcină sub influența hormonilor și a modulării imune, uneori fiind greu de diferențiat o boală activă de o suferință maternă de tipul preeclampsiei/eclampsiei.
Evitați medicamentele de tip antiinflamator nonsteroidian
- În ce constă pregătirea pentru sarcină în cazul existenței unei boli autoimune?
- Boala trebuie să fie în remisiune sau măcar să aibă un grad scăzut de activitate. Pacienta trebuie să întrerupă în timp util terapia cu risc teratogen sau tratamentele noi de tip biologic despre care nu avem încă date suficiente. Multe dintre tratamentele folosite sunt însă compatibile cu sarcina, astfel că medicul curant reumatolog le poate recomanda atât în perioada preconceptuală, cât și pe durata sarcinii și a alăptării. Medicamentele de tip antiinflamator nonsteroidian (de care pacienții reumatici abuzează pentru controlarea durerii) scad fertilitatea prin lipsa ruperii foliculului ovarian și deci prin neeliberarea ovulului (cicluri anovulatorii). Indicat este să se evite administrarea măcar în lunile în care pacienta își dorește să conceapă, eventual să se folosească altă formă de antialgic. Apoi, trebuie identificați toți autoanticorpii ce influențează fertilitatea și evoluția sarcinii!
Se impune terapia imunosupresoare
- Care ar fi aceștia?
- Anticorpii Anti Ro, Anti La și antifosfolipidici. Primii doi pot determina lupusul neonatal, o boală foarte gravă. Folosind terapia imunosupresoare, riscul dezvoltării acesteia scade cu până la 60%. Anticorpii antifosfolipidici pot fi cauza scăderii fertilității prin repetarea avorturilor spontane, dar și prin afectarea ovulației și a implantării deficitare a ovulului fecundat în mucoasa uterină. De asemenea, prezența acestora duce, printre altele, la deficit de creștere intrauterină și evenimente de tip trombotic venos sau arterial pentru mamă. În acest context, pacientele beneficiază de tratament anticoagulant și antiagregant și de terapie imunosupresoare, cu rezultate pozitive materno-fetale. Mai mult, uneori se impune și dozarea hormonilor tiroidieni (tratamentul specific îmbunătățind vizbil prognosticul fetal), precum și evaluarea trombofiliilor (și instituirea tratamentului antiagregant/anticoagulant dacă pacienta este pozitivă și pentru anticorpi antifosfolipidici). Multe dintre tratamentele imunosupresoare duc la inhibarea funcției acidului folic, de aceea se recomandă suplimen- tare cu 5 mg acid folic (care ajută la dezvoltarea neurologică fetală). Având rol imunoreglator, se recomandă și vitamina D.
La baza acestor suferinţe stau predispoziţiile genetice
- Odată ce a reușit să rămână însărcinată, ce trebuie să facă gravida cu afecțiuni autoimune?
- Întrucât sarcina unei paciente cu boli autoimune este una la risc, se impune o evaluare mult mai riguroasă atât la medicul curant reumatolog, cât și la obstetrician și la specialitățile anexe celorlalte comorbidități ale mamei. Evaluarea activității bolii cel puțin trimestrial, ajustarea schemelor terapeutice prin elidarea sau asocierea de alte medicații compatibile cu sarcina. E adevărat că la baza acestor suferințe stau predispozițiile genetice, și acestea se pot moșteni, dar procentul rămâne încă mic, neîngrijorător. Pentru că acest capitol din viața pacientelor cu boli cronice autoimune este tot mai des subiect de cercetare și de dezbatere, în reumatologia internațională există rezultate, terapii și recomandări universale cu ajutorul cărora, dacă ținem cont (atât medicii, cât și pacienții), putem avea evoluții materno-fetale comparabile cu cele din populația generală.